Inschrijven of adres wijzigen

U kunt zich bij één van de huisartsen inschrijven met het formulier op deze pagina.

Onderaan het formulier kunt u een huisarts kiezen. Heeft u geen voorkeur dan kunt u dat ook aangeven. 

Ook kunt u met dit formulier een adreswijziging doorgeven.

 

Wij verzoeken u dringend om uw BSN-nummer en verzekeringsnummer in te vullen.

Dit is essentiele informatie om u in behandeling te nemen.

 

De gegevens worden op een beveiligde manier verzonden. Lees hier onze privacy verklaring

 

Was u tot nu toe patient bij Medimel (Gezondheidscentrum Bernadotte) en is uw postcode 3526, vult u dan bij het inschrijfformulier in met als voorkeur dokter Kolk. 
Is uw postcode 3527, dan kunt u zich aanmelden bij gezondheidscentrum Kanaleneiland.
Voor overige postcodes kunt u advies vragen bij Medimel (Gezondheidscentrum Bernadotte).

 

Na ontvangst van het formulier wordt u, binnen enkele weken, uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek.

Heeft u eerder medische hulp nodig? Neem dan telefonisch contact op met de huisarts waarbij u zich heeft aangemeld.

Geef dan s.v.p. aan dat u al een inschrijfformulier heeft verzonden per e-mail.

Uw patientgegevens kunnen, met uw toestemming, door uw vorige huisarts naar de nieuwe huisarts (digitaal) worden doorgestuurd.

 

Bij uw eerste kennismaking wordt U gevraagd om uw goedkeuring te geven voor gegevensuitwisseling tussen uw arts en apotheek.

Wilt u weten wat dat precies betekend? U kunt hier meer over lezen op deze pagina: https://marcopolo.benuapotheek.nl/pages/default.asp?articleid=178413#toestemming

Ook kunt u op bovengenoemde pagina uw toestemming online regelen.

 

Meer familieleden inschrijven? Gebruik voor iedere persoon een apart formulier.

 

Aanhef:*
Voorletters:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
Geboortedatum:*
Uw vraag/opmerking:*
BSN nummer:*
Verzekeringsmaatschappij:*
Verzekeringsnummer:
Vorige huisarts:
Ik heb een voorkeur voor huisarts:*
Verklaring Privacy:*