Inschrijven of Adreswijzigen

U kunt zich inschrijven met een  online-formulier bij één van de huisartsen.

Onderaan kunt u een huisarts kiezen of aangeven dat u geen voorkeur heeft.

Gebruik per in te schrijven persoon een apart formulier.

Ook kunt u met dit formulier een adreswijziging doorgeven.

De gegevens worden op een beveiligde manier verzonden.

 

Na ontvangst van het formulier wordt u, binnen enkele weken, uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek. Heeft u eerder medische hulp nodig? Neem dan telefonisch contact op met de huisarts waarbij u zich heeft aangemeld. Geef dan s.v.p. aan dat u al een inschrijfformulier heeft verzonden per e-mail.

Uw patientgegevens kunnen, met uw toestemming, door uw vorige huisarts naar de nieuwe huisarts digitaal worden doorgestuurd.

 

Bij uw eerste kennismaking wordt U gevraagd om uw goedkeuring te geven voor gegevensuitwisseling tussen uw arts en apotheek.

Wilt u weten wat dat precies betekend? U kunt hier meer over lezen op deze pagina: https://marcopolo.benuapotheek.nl/pages/default.asp?articleid=178413#toestemming

Ook kunt u op bovengenoemde pagina uw toestemming online regelen.

 

Aanhef:*
Voorletters:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
Geboortedatum:*
Uw vraag/opmerking:*
BSN nummer:
Verzekeringsmaatschappij:*
Verzekeringsnummer:
Vorige huisarts:
Ik heb een voorkeur voor huisarts:*